Alla Associazione Italiana degli eletti  Progressisti e Democratici
per il Contratto mondiale sull’Acqua
c/o On. Pietro Folena – Camera dei Deputati

Con la presente richiedo l’adesione all’Associazione italiana degli eletti progressisti e democratici per il Contratto mondiale sull’Acqua.
Dichiaro di aver letto lo Statuto e di rientrare nelle condizioni di cui all’art.3.

CARICA RICOPERTA
 Parlamentare
 Amministratore

NOME

COGNOME

LUOGO e DATA DI NASCITA

Organo  APPARTENENZA
 Partito / gruppo
 Comune/ Provincia /Regione
 

INDIRIZZO PER CORRISPONDENZA

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RECAPITI TELEFONICI

FAX

Con la Firma sottostante autorizzo al trattamento dei dati forniti ESCLUSIVAMENTE per le attività previste dallo statuto.

Autorizzo inoltre la cessione dei dati forniti a terzi, per attività comunque collegate a quelle dell’Associazione, escluso il numero di telefono cellulare ……SI [  ]    NO [  ]

FIRMA

 Data ______________________                                      -----------------------------------------------

Da restituire alla segreteria provvisoria dell’Associazione: 
tel. 0667605991 ---  fax 0667605668 - e-mail  guido@iodice.info